Dna - "nemoc králů"

Nejdůležitějších 5 bodů článku

• Co je to dna
• Proč se jí říká nemoc králů
• Jak se diagnostikuje dna 
• Léčba dny
• CBD a dna

Dna je zánětlivé onemocnění kloubů způsobené ukládáním krystalů kyseliny močové (urátu sodného - MSU) v chrupavce, kostech, kloubní tekutině, burzách, šlachách a dalších kloubních a periartikulárních strukturách. Představuje významný léčebný a diagnostický problém.

 

Co je to dna (nemoc králů)?

Dna je zánětlivé onemocnění kloubů způsobené ukládáním krystalů kyseliny močové (urátu sodného - MSU) v chrupavce, kostech, kloubní tekutině, burzách, šlachách a dalších kloubních a periartikulárních strukturách.

 

Způsobuje otoky, bolest a je spojena s hyperurikémií. Obvykle se projevuje formou akutních záchvatů; u některých pacientů však může s častějšími a delšími záchvaty přejít do chronické formy. Hromadění většího množství krystalů kyseliny močové může způsobit vznik tzv. tofových uzlíků na povrchu kloubu, v kůži nebo v chrupavce.

 

Mezi rizikové faktory vzniku dny patří nadváha, obezita, nadužívání alkoholu, strava s vysokým obsahem masa, středomořská dieta, hypertenze, užívání diuretik, porucha funkce ledvin a strava s vysokým obsahem jednoduchých cukrů.

 

Dna - proč nemoc králů?

Toto onemocnění je s námi již po tisíciletí a první zmínky o něm pocházejí z Egypta z období 2600 let před kristem. Další zmínku můžeme nalézt z období 400 let před našim letopočtem, kdy řecký Hippokratés přesněji definoval, u jakých osob se projevuje nejčastěji - u osob často konzumujících alkohol a žijících zhýralým životním stylem.

 

Jelikož se jedná o nemoc, jejiž příznaky vyvolává častá konzumace mastných jídel, alkoholu, cukru, některých ryb apod., tzn. potravin, které po staletí byly doménou zejména králů a vysoce postavených lidí, vzniklo pro ní označení právě "nemoc králů", jelikož pro běžné obyvatelstvo bylo maso a obdobné potraviny spíše výjimkou.

 

 

Končetina při záchvatu dny - jedná se o nejčastější místo, ve kterém se usazují krystaly způsobující záchvat.

 

Dna - diagnostika a možnosti léčby

Dna představuje významný ekonomický, léčebný a diagnostický problém. Například téměř 4 % občanů USA starších 20 let byla někdy diagnostikována dna a roční náklady na ambulantní léčbu dny v USA činí přibližně 1 miliardu USD. Ve Francii je dna diagnostikována přibližně u 0,9 % populace, ve Velké Británii u 1,4-2,5 % a v Německu u 1,4 %.

 

Sociální a ekonomické náklady na toto onemocnění jsou značné a léčba je zdlouhavá. Nová, aktuální diagnostická kritéria pro dnu pocházejí z roku 2015. Vypracovaly je Evropská liga proti revmatismu (EULAR) a Americká revmatologická společnost (ACR). Zobrazovací diagnostika dny je založena především na ultrazvukovém vyšetření (USG), dvouenergetické počítačové tomografii (DECT) a klasickém rentgenovém vyšetření. Léčbu dny lze rozdělit na farmakologickou a nefarmakologickou. 

 

Farmakologická léčba se zaměřuje na snížení hladiny močoviny a protizánětlivou léčbu. Nefarmakologická léčba spočívá v dietě a úpravě životního stylu, včetně snížení hmotnosti a cvičení. Farmakologická léčba by se měla řídit pokyny lékařských společností, jako jsou např.: EULAR, ACR nebo ACP.

 

Diagnostika dny

Diferenciální diagnóza dny by měla zahrnovat: revmatoidní artritidy (RA), septické artritidy a zánětlivých epizod osteoartritidy.

 

Nová, aktuální diagnostická kritéria pro dnu pocházejí z roku 2015. Byly vyvinuty Evropskou ligou proti revmatismu (EULAR) a Americkou revmatologickou společností (ACR).

 

Zahrnují klinické příznaky (postižení kloubů/kloubů, charakteristika a průběh symptomatických epizod), laboratorní údaje (přítomnost urátů v séru, posouzení aspirátu synoviální tekutiny - přítomnost krystalů MSU) a diagnostické zobrazovací metody.

 

Pro stanovení diagnózy dny je nutná alespoň jedna epizoda periferního otoku kloubu, bolesti nebo citlivosti. Přítomnost krystalů MSU v symptomatickém kloubu, burze (tj. kloubní tekutině) nebo periartikulárních uzlinách je dostatečným kritériem pro diagnózu dny a nevyžaduje další diagnostiku.

 

Zobrazovací diagnostika dny je založena především na ultrazvukovém vyšetření (USG), dvouenergetické počítačové tomografii (DECT) a klasickém rentgenovém vyšetření. Při ultrazvukovém vyšetření pátrejte po známce dvojité kontury, při DECT po přítomnosti urátů a při klasickém rentgenovém vyšetření po známkách kloubní eroze. Senzitivita a specificita předložených kritérií je vysoká a dosahuje 92 %, resp. 89 %.

 

 

Léčba dny

Léčbu dny lze rozdělit na farmakologickou a nefarmakologickou. Farmakologická léčba se zaměřuje na snížení hladiny urátů a protizánětlivou léčbu. Nefarmakologická léčba spočívá v dietě a úpravě životního stylu, včetně snížení hmotnosti a cvičení.

 

Kolchicin

Snižuje bolest u pacientů se záchvatem akutní dny. Měl by být použit v prvních 12 hodinách po nástupu příznaků. První den léčby se podává 1 mg léku a po jedné hodině 0,5 mg. Kolchicin lze podávat společně s nesteroidními protizánětlivými léky a kortikosteroidy. Neměl by se používat u pacientů se selháním ledvin a u pacientů užívajících inhibitory P-glykoproteinu nebo CYP3A4, včetně klaritromycinu nebo cyklosporinu.

 

Přestože se používá již od devátého století, neexistuje o něm velké množství klinických studií. Může způsobit významné gastrointestinální nežádoucí účinky, jako je průjem, nevolnost, zvracení, křeče a bolesti břicha, bolesti hlavy a únava. Ve srovnávací studii bylo prokázáno, že nižší dávky kolchicinu, např. 1 mg a následně 0,5 mg po jedné hodině, snižují výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s vyššími dávkami, např. 1,2 mg a následně 0,6 mg/h po dobu 6 hodin.

 

 

Nesteroidní protizánětlivé léky

Léky této skupiny snižují bolest při záchvatu akutní dny. Zabraňují recidivě během léčby snižující hladinu kyseliny močové. Mohou způsobit gastrointestinální nežádoucí účinky, jako jsou zažívací potíže, perforace, vředy a krvácení, a dlouhodobé užívání vyšších dávek může způsobit chronické selhání ledvin. Měly by se používat v kombinaci s inhibitory protonové pumpy. V dostupné literatuře nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve výsledcích léčby jednotlivými nesteroidními protizánětlivými léky. Bylo prokázáno, že naproxen v dávce 2x 500 mg/den je stejně účinný jako prednisolon v dávce 35 mg/den.

 

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy snižují bolest u pacientů s akutní dnou, mají prokázaný protizánětlivý účinek a jejich účinnost je rovnocenná nesteroidním protizánětlivým lékům. Studie uvedené v dostupné literatuře popisují použití prednisolonu v dávce 30-35 mg/den po dobu 5 dnů a indometacinu v dávce 50 mg 3x denně po dobu 2 dnů a následně 25 mg/den po dobu 3 dnů.

 

V provedených studiích nebyly zjištěny žádné statisticky ani klinicky významné rozdíly mezi testovanými skupinami kortikosteroidů ve srovnání s protizánětlivými léky. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů může být spojeno s nežádoucími účinky závislými na dávce a délce užívání a tyto účinky mohou postihnout téměř všechny orgány. Patří mezi ně dysforie, poruchy nálady, zvýšená hladina glukózy v krvi, imunosuprese a zadržování tekutin.

 

Kortikotropin

Snižuje bolest u pacientů s akutní dnou. Studie v dostupné literatuře doporučují dávku 40 UI jednorázově. Výsledky srovnávacích studií s kortikosteroidy nejsou jednoznačné. Převaha kortikotropinu nad kortikosteroidy nebyla jednoznačně prokázána.

 

Interleukin 1β

Hraje významnou roli během záchvatu dny. Jedná se o léčbu volby u pacientů, u kterých není možné použít tradiční léky, jako je kolchicin, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nebo kortikosteroidy, z důvodu alergie, zdravotních kontraindikací nebo nedostatečné odpovědi na léčbu. Neměl by se používat při souběžných infekčních onemocněních kvůli riziku sepse.

 

Během léčby by měly být současně užívány léky snižující hladinu kyseliny močové. Skupina interleukinu 1 zahrnuje kanakinumab, který se používá v jednorázové dávce 150 mg subkutánně, anakinru, která se používá v dávce 100 mg subkutánně po dobu tří dnů, nebo rilonacept v dávce 320 mg, inhibitor IL-1α a IL-1β.

 

Léčba snižující hladinu kyseliny močové

Mezi léky snižující hladinu kyseliny močové patří alopurinol a febuxostat. Účinně snižují koncentraci kyseliny močové, ale nesnižují riziko záchvatů dny během prvních šesti měsíců léčby.

 

Neexistují ani studie s dlouhodobým sledováním, které by porovnávaly výsledky léčby skupin pacientů užívajících a neužívajících léčbu snižující hladinu kyseliny močové. Nicméně záchvaty dny jsou v léčené skupině méně časté.

 

U pacientů mladého věku (< 40 let) nebo s velmi vysokou hladinou kyseliny močové (> 8,0 mg/dl; 480 mmol/l) a/nebo komorbiditami (včetně hypertenze, renální insuficience, srdečního selhání nebo ischemické choroby srdeční) se doporučuje zahájit léčbu snižující hladinu kyseliny močové již při první diagnóze dny. 

 

Vliv CBD předmětem zkoumání

Zájmu vědecký studií se dostává v poslední době v souvislosti s dnou také kanabidiolu neboli CBD. Zejména CBD kapky či CBD kapsle jsou malým zázrakem pro lidi trpící artrózou a potažmo i dnou. Významně pomáhají odbourávat záněty, urychlovat regeneraci a tlumit bolest. Na CBD přitom nevzniká závislost a nemá žádné vedlejší účinky.

 

Hladina kyseliny močové

Hladina kyseliny močové by měla být průběžně monitorována a udržována na hodnotě < 6 mg/dl (360 mmol/l). U pacientů s těžkou dnou, kteří mají časté záchvaty, tofy nebo chronickou artropatii, by se měla hladina kyseliny močové udržovat pod 5 mg/dl nebo 300 mmol/l, dokud příznaky neustoupí.

 

Navzdory mnoha existujícím doporučením pro léčbu dny zůstává další léčba problémem. Sociální a ekonomické náklady na toto onemocnění jsou značné a léčba je zdlouhavá.

 

Dlouhodobě se nedoporučuje hladina kyseliny močové < 3 mg/dl, ale měla by se udržovat < 6 mg/dl.

 

 

Léky pro udržení kyseliny močové v normě

Podle pokynů EULAR z roku 2016 je alopurinol lékem první volby u pacientů s normální funkcí ledvin. Léčba se zahajuje dávkou 100 mg/den. Podle potřeby se dávka zvyšuje o 100 mg každé 2-4 týdny. Pokud alopurinol nezabere, je třeba zvážit léčbu febuxostatem nebo diuretikem nebo febuxostatem podávaným s diuretikem. Tyto léky by měly být použity i v případě nesnášenlivosti alopurinolu.

 

U pacientů s poruchou funkce ledvin by se alopurinol měl dávkovat podle clearance kreatininu. Pokud alopurinol nezabírá, je třeba zvážit léčbu febuxostatem, benzbromaronem nebo benzbromaronem v kombinaci s alopurinolem.

 

Kličková nebo thiazidová diuretika jsou u pacientů s dnou nevhodná. U pacientů s hypertenzí je třeba zvážit podání losartanu nebo blokátorů kalciových kanálů a u pacientů s hyperlipidémií statinů nebo fenofibrátu.

 

Peglotikáza je lékem volby u pacientů s těžkou dnou, špatnou kvalitou života, nereagujících na léčbu jinými léky nebo kombinacemi léků, a to v maximálních možných dávkách.

 

Léčba hyperurikémie je spojena s nežádoucími účinky. Nejčastějším nežádoucím účinkem alopurinolu je vyrážka. Po podání febuxostatu se mohou objevit mimo jiné bolesti břicha, průjem a bolesti pohybového aparátu. 

 

Srovnávací analýzy účinků alopurinolu a febuxostatu ukázaly, že výskyt dny je vyšší u vysokých dávek febuxostatu (120 nebo 240 mg/den) ve srovnání s alopurinolem (100-300 mg/den). Mezi léčbou nižšími dávkami febuxostatu (40 nebo 80 mg/den) a alopurinolu (100-300 mg/den) nebyly zjištěny žádné rozdíly ve výskytu dny. U tofických lézí nebyly prezentovány žádné jednoznačné závěry. 

 

Nízké dávky kolchicinu (0,6 mg/2krát denně) nebo nesteroidních protizánětlivých léků snižují riziko dny u pacientů, kteří zahajují léčbu snižující hladinu kyseliny močové. Terapie by měla trvat déle než osm týdnů.

 

Neexistují žádná jasná doporučení týkající se délky léčby snižující hladinu kyseliny močové. U některých pacientů je možné ji vysadit. Několik zpráv naznačuje, že pacienti s ročními hladinami kyseliny močové v séru a ti, jejichž hladiny kyseliny močové v séru zůstávají po 60 měsících pod 416 μmol/l (< 7 mg/dl), mohou léčbu ukončit.

 

Shrnutí

Navzdory mnoha existujícím doporučením pro léčbu dny zůstává další léčba problémem. Sociální a ekonomické náklady na toto onemocnění jsou značné a léčba je zdlouhavá. Z tohoto důvodu a také proto, že existují určité rozpory mezi jednotlivými doporučeními, proto je nutný další výzkum možností léčby dny.

Autor: Tomáš Konieczny

 

Na kvalitě a správnosti informací, které s vámi sdílíme v našich článcích, nám záleží stejně jako na našich produktech samotných. Pokud jste našli v našem článku nějakou chybu, překlep či nesrovnalost, dejte nám vědět na info@herbalus.cz nebo nám zavolejte na číslo +420 735 158 122.